馬進 眼底的“匠人”

南方人物週刊2018-06-07 09:21:01


如何通過創造性的思維,進入全新的境界,在這點上,醫生的這個‘匠’更重要的是動腦,而不只是動手。


在醫學界,素有“金眼科、銀外科”的說法。因為眼科疾病的治療,時常希求在人體最脆弱的方寸空間裡,施以極精準的手術,這對於醫生的判斷能力和動手能力都有著嚴苛的要求,而眼科對於醫療科技的進展又極為敏感,又需要醫生有極強的持續學習能力。


“現在往往最優秀的醫學生,會選擇進眼科。”國內眼底病學領域的權威、中山大學中山眼科中心眼底病中心教授、主任醫師、博士生導師馬進教授如是說。


但在馬進上學的八十年代,眼科在中國才剛剛起步,心血管外科、神經外科等熱門領域是許多人的首選。要求嚴苛而又“前途未卜”的眼科讓不少學子望而卻步。


馬進現在更願意用“匠”這個詞來形容他眼科從醫的體悟。“大多數人的先天優勢都差不多,因此,思維就顯得格外重要。不單單是醫生,很多行業也是如此。如何通過創造性的思維,進入全新的境界,在這點上,醫生的這個‘匠’更重要的是動腦,而不只是動手。”



開眼


馬進喜歡用“開天眼”這個語彙來形容自己職業生涯中的頓悟。他的第一次“開眼”是在他開始攻讀博士學位選擇方向的時候。


“初入眼科,更多是憑著勤奮和不服輸的競爭心態。但對於眼底病領域,當時還是一片模糊,在本科讀臨床醫學的時候接觸得不多。”馬進說。


九十年代,國內眼科發展最成熟的是治療白內障和青光眼方向,醫學界對眼底的認知還停留在機理探索和治療嘗試階段,眼底手術的失敗率很高,治療效果也難如人意。


“因為眼底實在太複雜了,就連一些視網膜脫離的高發職業人群,例如某些特殊項目的運動員等,即使他們去找最有經驗的醫生做眼底手術,也往往無濟於事,最終失去視力。”馬進回憶說。


導師看到了這個眼科“新人”的遊弋和彷徨。他決定和這個年輕人好好地談一次。也正是這一次談話給馬進“開了天眼”,幾乎奠定了他此後職業道路發展的方向。


“眼底手術的爆發性發展一定在玻璃體手術上。”導師告訴馬進。


馬進不再糾結於能否去往最熱門的專業,而是把視野放遠,選擇了當時相對“冷門”的視網膜病所屬的眼底方向,開始探索眼底學科裡更廣闊的未知領域。而隨著對眼底病的逐漸深入,他也越來越認同導師當時的判斷——相比那些難有突破性進展的成熟領域,要進就進“窄門”。



窄門


眼底病領域之所以複雜,就在於它不是單純的眼部疾病,常常是機體複雜因素作用下,反映在眼部的一種表徵。


“比如說腎病、糖尿病、高血壓這些全身性疾病,在全身器官出現異常的同時,還會在眼底徵像上首先表現出來。”馬進說。


此外,與眼表疾病不同的是,眼底病的發病部位較為隱藏,而且存在血視網膜屏障的阻隔,一般用藥難以滲透,這也決定了在治療技術上的複雜性。


“我們剛畢業的時候,對眾多難治性眼底病還沒有好的方法治療,手術的致盲率較高。”馬進說。


以較為人熟知的AMD(年齡相關性黃斑變性)為例,與其他眼病不同的是,它是一種不可逆的變性性疾病,而且也是眼科疾病中致盲率最高的。


除了治療手段的侷限,困難還體現在罹患眼底疾病的患者自身的態度上。馬進至今仍記得他的一個特別的病患,患者是一位近九十歲的老先生,雙眼年齡相關性黃斑變性,其中一隻眼已經完全致盲,另一隻眼也已經到了失明邊緣,只能感知到白天黑夜和影子的晃動。


老先生嗜好吸菸,自從一隻眼睛看不到東西之後,家裡人對於他吸菸也不太說什麼。他女兒表示如果吸菸能讓他心情淡定下來,“吸就吸吧”。但老先生對於子女放任他抽菸,心態卻相當起伏,“他們現在都不管我了,以前我吸菸,他們每天都會罵的。”老先生每次來醫院看病也都會自言自語,“我知道我的病治不好了,我只是閒著沒事來看看它變了沒有。”即便在開始用藥後,老先生也依然悲觀,自認“我這個病,治了也是白治。”



轉機


上世紀末,微創手術在國外被廣泛應用於心血管、胃腸道等治療領域,且在眼底病領域開始嶄露頭角,馬進注意到了這一趨勢,尋思著把微創技術在眼底黃斑手術上的應用進行推廣。


眼底的手術非常精細,組織間的分辨較為困難,因此常常會藉助一些染料工具進行標記染色,提高手術的分辨率,併成為複雜眼底手術的重要輔助工具。當時在日本訪問學習的他,見識了玻璃體手術中利用藥物曲安奈德(TA)來標記玻璃體的操作過程,這在當時是一種新型的組織標記方式,相較於其他的染色標記物,曲安奈德對眼底視網膜的毒副作用更小,是一種新型的眼底組織標記方式,可以作為眼底手術中玻璃體的切割標記。“但這個染色手術的優點是標記‘染色’的效果滿意,是黃斑內界膜手術的重要輔助手段,且不具有組織毒性,缺點就是操作起來不易掌控,常常達不到預期的手術輔助效果。”馬進說。


實際操作曲安奈德的內界膜標記需要一些經驗,而與微創手術的聯合應用,兩種新觀點和技術的結合,這在當時有一定的大膽創新性,客觀上降低了內界膜手術的難度,給整個手術行業帶來了效率的提升。“別人沒有做過嘗試的,我們去嘗試。”馬進認為在合理的手術設計和術前準備的前提下,有些有價值的嘗試,其貢獻是顯著的。因為一旦嘗試成功,就會為後面的發展打開一條路。


2006年,馬進和他的團隊將“微創玻璃體聯合曲安奈德染色”的文章發表到國外,這項眼底手術的技術也一直沿用到現在。


除了手術實操層面的技術革新,對於眼底病內科學的深入研究也是眼底治療取得突破性發展的重要驅動力。


美國在克林頓時代制定了一項重點應對AMD(年齡相關性黃斑變性)的科研計劃。這項計劃耗資巨大,儘管當時並沒有產出十分直接的收益,但卻為眼底病學的醫療科技進步打下了重要的基礎。


“後來的研究發現,年齡相關性黃斑變性疾病長的血管是新生血管,這個血管跟VEGF密切相關,所以有一種學說認為如果把VEGF去掉,這個病就被阻斷了。現在臨床上被普遍採用的抗VEGF眼內注射方法,就是運用了這一機制。”馬進說。


那位自認“無藥可醫”的九十歲老人,當初就是在馬進的建議下,重新對眼底進行了檢查,發現老先生所剩的一隻眼的年齡相關性黃斑變性有一部分是疤痕,而另有一部分則是出血,黃斑水腫得厲害,新生血管非常厚。“他的這個情況剛好適合抗VEGF注射,如果新生血管得到抑制,並且能有效吸收一部分液體的滲出,退掉水腫,那麼他的視力就有可能獲得一定的好轉。”


打完針後第二天,老先生拆開紗布一看,光感還有。第三天,他可以看到一些紅色的影子,一個月後複查,老先生已經能看到手指頭在眼前的晃動。


這是在眾多同類病人中,採用抗VEGF療法在國內進行的難治性典型病例之一。


當時,抗VEGF藥物尚未進入醫保,需要病人自主負擔,一針的費用近萬元。“這位老先生的第一針是他子女負擔的,能見光後他非常高興,又自費承擔了後續的五針治療,錢也不要子女出了。意外的收穫促使他把煙也給戒了,覺得這個病能治得好了,也不再破罐子破摔了。”馬進回憶。



通路


學科的進步有目共睹,但我國的眼底疾病預防和治療尚存在著巨大未被滿足的就醫需求。


“在眼底疾病中,AMD(年齡相關性黃斑變性)是一個局部的眼病,而糖尿病視網膜病變是一個跟全身密切相關的疾病。”馬進說。截至2015年,我國糖尿病患者約1.1億人,按此推算,我國糖尿病視網膜病變患者約2700萬人。據世界衛生組織報告,到2035年糖尿病將成為致盲的首要原因。


馬進表示,“糖尿病視網膜病變不同時期治療方法不一樣,治療手段也各種各樣,比年齡相關性黃斑變性要來得更復雜一點,有激光、打針、手術,也有用藥,但更關鍵的是要早發現。”


但據國家衛計委公開資料顯示,多數糖尿病患者未接受規範的眼科診療。50%以上糖尿病患者未被告知應定期進行眼底檢查,近70%的糖尿病患者未接受規範的眼科治療,約90%具有激光治療指徵的糖尿病視網膜病變患者未進行治療。


“從現在來看,87%的糖尿病患者就診於縣級及以下醫療機構。而事實上,糖尿病視網膜病變的基本診療措施和適宜技術,大多在三級醫療機構才具備。”馬進說。


包括AMD(年齡相關性黃斑變性)和糖尿病視網膜病變在內的眼底疾病患者遍及全國各地,但在眼底治療的新技術推廣方面,內陸地區的醫療資源和沿海地區仍存差距。2014年,中國醫師協會在諾華製藥(中國)的支持下,啟動了光明基金項目,又稱中國醫師協會眼科醫生星火計劃,旨在彌合地域差距,推動眼底病領域的醫療資源在國內有更合理的分配,幫助基層醫生提高眼底病診療水平。



作為中山大學中山眼科中心眼底病中心的教授,馬進受聘擔任了該項目的導師,把他在眼底病領域的經驗與不斷創新帶到更廣闊的領域。截至目前,光明基金項目共培養了覆蓋全國30個省的250餘名基層眼科醫生,項目匯聚中國眼科領域頂級醫院的頂級權威專家,以貼身帶教的方式,向學習資源稀缺的地區和基層醫院醫生傳授最新的醫技,以惠及更多偏遠地區的眼底病患者。


四川達州的基層醫生陳梅,在2017年獲選參加光明基金項目,成為了馬進的學員。讓她印象深刻的是,馬進教授除了極為嚴謹的從醫態度和操作規範之外,對於具體的病例和病人,常有極富創見的理解和治療手段。“記得當時我們這裡有一位五歲的孩子得了Rb(視網膜母細胞瘤),一隻眼睛已經摘除,全身化療十多次。馬進教授接收後,先為小男孩做了玻切、通過局部剝離、灌注,術後又把腫瘤進行了切除,並通過電凝光凝,通過切口打化療藥物。這種處理方式,在不出現復發或轉移的前提下,可以讓孩子保住眼球,並且保留一定的視力。”


光明基金項目2016年的學員,來自甘肅的梁麗直言,“馬進教授採取的一些手術方式,是我之前從來沒有見到過的。”


2017年,國家衛計委發佈了《糖尿病視網膜病變分級診療服務技術方案》,明確建立早期篩查、診斷、治療與轉診的健康管理模式,以期降低致盲率;同年,雷珠單抗等抗VEGF藥物進入《國家醫保藥品目錄》乙類品錄,並在全國各地乃至新疆、內蒙古等邊遠地區迅速落地踐行,給眾多眼底疾病患者帶來實際利好。


馬進回憶起三十年的從醫生涯,他認為最重要的還是創新,“眼底病的歷史轉變過程給予我們的提示是創新非常重要,一切意想不到的都是來源於創新。所謂意想不到是因為以前的方法根本沒法治,現在竟然有人治,如果還走原來的路,一定沒有用,所以必須創新。”


至今,他仍然保持著在一線操刀的狀態,有時一天要連續做近二十臺手術。有時頭上戴著頗似礦工作業的手術鏡,在手術檯上連續奮戰同類的數臺手術,一低頭就是好幾個小時,做完手術後,馬進才意識到脖子擡不起來了,沒有“鐵打”的身板和毅力,很難堅持這麼多年。這種“匠人”的姿態,讓他在眼底的方寸空間裡自由馳騁,通往更廣闊的道路。


本文由《南方人物週刊》和中山大學中山眼科中心

眼底病中心共同策劃呈現

文 / 吳輝

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